Ⅰ·護理學的真相

①被誤解的護理學

護理學也是醫學門類專業下面重要又不可分割的一門學科。護理學專業給人很多的印象都來自於國內我們接觸到的護士，但是國內的護士現狀真的就是護理學的全貌嗎？我們所瞭解的護士就是護理學專業嗎？實際上差的還很遠。

一般民眾中的大部分人並非是醫療專業人士，靠著和護士們短暫的接觸，是不可能瞭解護士們所做的這些事情背後到底意味著什麼，又是出於什麼邏輯，又到底做瞭哪些事情的。還有些刻板印象完全是光環效應的結果，他們用我們所建立的教學體系的分級來斷定某一個學科是否高級和是否專業等等。在我國確實有很多中專和大專的衛校是專門培養護士的，然而他們要學習的內容和護理學專業在本科甚至到研究生，又甚至到博士要學習的內容，可以說相距甚遠。再加上國內現在專科和本科對護理培養的目標不同，目的不同以及培養的資源的不同，就代表著我們所學習的難度、深度，以及面向的認知發展是大大不同的。如果不說清楚護理到底是什麼，很多人真會覺得護理好像超簡單，就是一些機械刻板的活。

②瞭解現代醫學的基礎邏輯

打針、發藥、喂藥、抽血，這些基本操作加起來就是護士嗎？必然不是的。現代醫學在我們講醫學專業圖譜和臨床醫學時，專門強調過醫學是科學的一種發展，也是現代醫學發展的一個必然結果。

首先，醫學的崛起是有以現代科學發展的生物學，和生物學相應的技術崛起為第一核心。正因為有瞭這些技術，他們的應用使得醫學能夠通過科學邏輯作用在人身上，讓他們能夠解決對疾病的篩查，評估，診斷，治療和隨訪等等，才能夠實現對疾病的管理。現代醫學系統的所有的邏輯都是需要有我們所說的全套現代科學基礎的，尤其是生物學基礎。

其次，在解決復雜問題時，人是需要分工的，而醫學也是分工的。無論是我們為什麼要進行分工，從效率的角度也好，從生物性的角度也好，但是結果是進行的科學管理和官僚制的應用，都使得我們在專業的學科領域和實際的工作組織當中，都有著非常密切的思維和執行關系。在現代醫學當中，我們不僅有分基礎醫學、臨床醫學和預防醫學這三個大板塊，也同時還區分出我們在執行過程當中的不同側面。

如果有人覺得護理學是不是就是醫學的簡化版，或者說把醫學的一部分簡單內容教授瞭就完成瞭，那麼就大錯特錯瞭。更準確的說，護理學是把我們所講到的基礎醫學、臨床醫學和預防醫學，在思維和執行層面需與醫生或者臨床管理工作當中的醫生角色進行瞭一個匹配，給他配上的這麼一個重要的管理職能。也就是說，醫生和護士以及我們更準確的來講醫生體系和護士體系是兩個配合的相互運作的體系，他們體系都不太一樣，而不是一個醫生管護士的邏輯。如果看過我們以前關於要學的內容，就知道藥劑師和藥劑科，在現代醫學當中他扮演著審方的角色，隻是在我國的現有公立醫院體系下面，很多時候不容易執行。但是對於藥劑科和藥劑師的要求，尤其是對 Doctor of pharmacy的要求是非常高的。

③護理和臨床醫學專業之間的關系是什麼樣的？

那麼這到底是什麼樣的協作關系呢？我們講清楚大傢一下就明白瞭。

如果我們把患者管理和疾病管理看作項目管理來說，那麼在不同的進程階段有不同的分工，而這些分工根據他們所配備的資源來決定他們到底要做什麼事情。醫生在我們的接觸過程當中，首要的主要是對收集來的信息進行充分的辨析，並且經過他的分析和大量的文獻進行結合思考，得出對應的難度比較高的診斷與評估；並且根據診斷和評估的結果，作出一個重要的處方抉擇。在這之後的工作，主要是根據反饋回來的數據進行系統的分析，並且形成分析的方案。把這些方案最後再反饋給執行的整個系統，它就又會配備到關於臨床醫生的內容，或護士的內容，又或者社工的內容。

而護士在這個環節當中非常的重要，因為臨床工作當中可不隻有診斷和治療，或者說並不隻是下診斷和開處方。除瞭進行數據分析下診斷和開處方以外，還包括對患者數據的采集，對患者的安頓，把數據進行必要的處理與管理，又在治療的過程當中根據患者的情況施以治療方案，在後續的隨訪過程當中對患者的營養疾病進展、生活幹預、心理等各方面進行數據的收集和對應的處理。所以，我們在這裡可以看到護理學實際上是——對既定的方案生成之後的一種執行過程，也是在不停的根據現狀進行數據的收集處理和反饋過程。

在臨床醫生的工作過程當中，我們對檢查到的臨床的癥狀和收集的各種各樣數據進行處理是一個抽象過程；在護理的過程當中，大部分是一個具象化的過程。學過項目管理的朋友就會知道，越是具象化越是對應著項目的執行，它的流程化的細節就會非常多，並且在每個具體的場景下所對應的處理方案就會不一樣。在公司裡有各種各樣的標準化流程，也就叫做SOP，那麼醫生的過程很可能隻是在SOP當中的著為幾個環節進行瞭非常重大的抉擇和處理，而執行過程當中SOP他們到哪個階段瞭，該采取什麼樣的調度，又該采取什麼樣的數據反饋，都是非常專業和復雜的。

護理學就是這樣的學科。護理學既不是醫學專業當中非常細枝末節的玩意兒，也絕對不是在現代醫學當中可以被一般機器所替代的玩意兒。雖然我們現在看到的有一些簡單的護理，好像是機械重復的，但是如何判斷場景如何判斷限制性條件，如何調撥資源都是需要護理學去對應思考和應用的。我們講清楚瞭護理學的真相，接著就要看看護理學的全貌，到底學好護理學，尤其是學到你不容被忽視的狀態會是什麼樣的體驗。

Ⅱ·護理學的全貌

當我們已經知道瞭護理學真正要學好，要學到不容易被忽視，它一定要發揮護理本身在現代醫學當中不可替代的地位。那麼要達到這個不可替代的地位，實際上要看看它對接的系統是什麼樣的。

①國內現狀

首先，咱們大部分的同學都選擇報考的是國內的護理學專業，其中大部分也在國內就業，所以我們要從國內開始說起。當我們拋開瞭對護理學的刻板印象，我們就會發現，如果現代醫療體系要真的能夠高效運轉，也就是說能夠把醫生從篩查到後續隨訪的整個環節全盤都能有效運行，那麼大傢的認知基礎最好能夠高度一致。什麼叫高度一致呢？

也就是說醫生能思考到的方面，護理和部門也能思考到醫生擔心的事情，護士們都能夠擔心到並且有解決方案。這樣一來，醫生的資源才能高效地被匹配到它最能夠高效發揮作用的環節當中去，而護理部門也能夠減少無效的或者低效的運作，使得護理這個功能能夠發揮得更高效，也能夠避免不必要的損失和風險。

既然瞭解瞭這個邏輯，我們就會知道，為什麼本科專業以上的護理學一定會開設跟臨床醫學專業相近或者很多相同的課程內容，包括基礎醫學和生物學方向的組織和胚胎學、微生物學、生理學、免疫學和遺傳學等等。然而我們在學習醫學過程當中，都知道醫學和生物化學是絕對分不瞭傢的，所以生物化學也是護理學必定要學好的一門課。我們曾經在臨床醫學專業的篇章當中都強調過要報考北美的醫學院，很多時候他們有一個硬性指標，就是生物化學的成績和能力。有瞭這基礎的關於生物的化學的和基礎醫學的底子，就能夠開始進行專業分工內的護理學學習內容瞭，在我們學習臨床醫學的時候都知道，免疫學、毒理學、病理學、病理生理學是一定免不瞭要學習的，而且他們的難度都很高。這些內容在臨床醫學和基礎醫學當中都一定會學習到，而且掌握的難度往往都很高。

護理學自己的專業課就包含著兒科護理學、基礎護理學、外科護理學、內科護理學等等。也就是說護理學在學習過程當中，它處在執行和臨床的一線，所以它會根據不同的場景進行細分的板塊生成，這樣一來護理學要學習的內容其實非常的細、也非常的多，所以從它的細致程度和廣度來說都是很驚人的。每種不同的場景，患者和疾病的特點就有所不同，他所要協調的邏輯和操作也就會有所不同，而這些不同點，如果你去死記硬背，你就隻隻用等著掛科吧。要能夠學好這些內容的基礎在於能夠瞭解為什麼這些場景會涉及這些流程，為什麼要使用這些器具，既然是臨床醫學工作當中必要的合作方，怎麼能夠優化這些內容，就勢必還要瞭解臨床醫學的思維，臨床醫學的操作，以及甚至在臨床工作當中不停的反思臨床醫學和臨床護理。隻有這樣才能夠把對應的病理、生理、免疫、毒理、藥理邏輯全面整合起來，才能夠設計出讓自己的團隊和讓所有人都能夠更高效的處理和管理方案。

於是護理要學到真正能頂起大梁，他一定是需要紮實的基本功的，而這些基本功它所蘊含的知識體系，思維體系記憶力都並不簡單。說到這裡我們就能明白，看起來都是把針紮進去，要麼抽要麼推要麼擦點什麼東西，但是這背後的場景分析，環境分析，道對應的操作的管理復查等等都是有邏輯有基礎的。而這些基礎都一定需要大量的專業知識支撐，絕對不是像很多人所看到的那樣，護士就是一些年輕的小妹妹，然後去處理那些反復重復單調的工作，誰都會幹。所以護理學絕對不是這樣的。

但有人就會問，為什麼有很多大專和中專生他們所學習的內容就沒有這麼復雜，也相應的隻在特定的場景當中去單調的重復，然後不停的固化呢？這個和我們在教學體系設計時的思路以及當時的人才缺口有關系。如果我們讀過10年前的醫學教材，我們就會發現，不僅是護理學的教學設計這樣臨臨床醫學的教學設計，它還這樣。也就是說，如果當我們的教材編寫和我們的執行過程中，認為這些工作就是依葫蘆畫瓢式流程式操作，你能通過死硬背把操作背下來，就八九不離十，那麼它是不會重視底層邏輯的分析與培養也不會教會大傢如何辨析的。因此在以往的教學過程當中，很容易出現鑒別診斷能力比較弱的醫生，或者是在真實的臨床工作當中護理場景很多搞混的護士。但是對於剛改革開放又需要發展大量完備的醫學機構體系，又需要盡快的讓有足夠的人能夠實踐醫療工作，就必然會有一個取舍，是選擇能夠進行流程化操作的人，還是選擇那些能夠更精辟的思考，能夠更深邃洞察的大腦。看樣子他們選擇瞭前者，於是無論是從教材的編寫還是從實際的工作管理都是這樣。但是這樣的問題會很突出，所以漸漸的我們會發現教材的內容也在改變，而教學的內容更是隨著學校的不同老師的不同和工作單位的不同有所調整。

說到這裡，我們是不是就感受到為什麼一定需要規范化培訓，為什麼我們的醫學院畢業生之後還常常會因為經驗不足或者思維有偏差，需要受到他的導師指導，才能真正適應臨床工作。然而當我們知道護理學是這樣一門很專業又相對復雜的專業，那麼我們就會知道，並不是所有的學校都能把這門專業教好。沒有紮實的基礎，醫學生物類科學和自然科學的教學，沒有成體系化的場景構建和對應的實踐操作培養，又怎麼可能培養的好優秀的護理人員，培養出優秀的護理學專業人才呢？如果這樣的專業人才在市場上並不多見，那麼很可能市場就不會留有太多的工作崗位給這樣的人。

②護理的標準形態

在國內因為全面通透的人才人數並不太多，那麼要實現更高效的操作，就隻能依靠分工通過，熟能生巧來實現。這樣一來也就是在第開始培養進行基礎建設之後，就把它放到特定的環境當中，然後由工作環境和對應的培訓，將它慢慢地塑造成對應分攻形態，就有瞭相對固化的護理人員。所以我們好像感覺某一個科的護士做某一個科的事情，而相對做得都很單一的現象，也跟這個有關系。

可是護理團隊並不隻是一種護士，按照北美來說，護理團隊分為三種到4種不同的形態，從三種護士來說分別是高級護士（ APRN， Advanced practice registered nurse）或專科護士、註冊護士（RN）、護士（LVN），如果再加上護工就是4類。這不同類型的護士對應著是不同的培養方法和項目，也代表著不同的考核標準。護工基本上就是在幾十個小時以內的培訓就可以上崗，而對應的一般的護士可能是非本科學歷以上的護士項目培養出來的人才，他們所執行的跟我們看到的一些基礎護理工作相近。但是在這以上的註冊護士和高級護士完全跟我們想象的差之甚遠。

註冊護士是要通過統一認證考試的，並且通過統一認證考試之後隻是一種考試資質，還要有足夠的臨床實踐，並且能夠得到專業的認可，他才能夠真正獲得上崗的資格。當有瞭rn考試成績又有瞭對應的執照，並且能夠正式上崗之後，他所從事的工作就不僅僅是像我們所說的一般護士LVN那樣瞭。他會做哪些工作呢？就像我們剛才所講到的醫療的工作內容，其實是一個高度專業化和分工非常詳盡的內容，醫生的職責使得他們並不可能時時待在病房裡不動，他們會需要面對的，患者的數量眾多，而且往往不是第1個接觸患者的人。所以有瞭高度專業的護士團隊，就可以將這些工作進行再次的分工。

比如，當患者進入瞭醫院，他需要被分診，需要被安置，需要被瞭解，情況是被帶到對應的房間裡休息或等候，這都是護士的工作。然而分診並不是讓你簡單填幾張表，而是需要有專業的判斷，能夠對患者的情況進行預判和篩查，在這套邏輯基礎上能夠知道對應的患者他可以留在哪些科室或者留在哪些醫生那兒，接受什麼樣的治療又需要接受什麼樣的應急處理或者進行什麼樣的體格檢查？如果他能夠把這些內容都做完，高級護士（ APRN, advanced practice,registered nurse）或一部分註冊護士是有權限也有資格去完成的。 一般護士也就在有資格有權限的高級護士、註冊護士的分配和安排下，一起完成上述的分診、數據收集和應急處理工作。（高級護士或者開業護師，很可能他們還擁有一部分處方權，能夠執行一部分醫生的工作。）把這些處理工作安排好後，有些在進行中就可以告知醫生，醫生會根據安排在對應的環節進行接洽，並且完成它的診斷、評估和處方。在他完成診斷、評估和處方之後，又會流轉到下一個的環節流程，就包括藥物的分配審方和患者服藥、治療等一系列的環節。這一系列的環節的具體的安排，資源的調配和數據的對接，都會需要專業的護士去完成。

說到這裡我們就會發現，一個真正的優秀註冊護士，他一定有非常紮實的知識功底，還需要有優秀的專業資源調配的能力和優秀的合作者潛質。雖然並不是所有醫院都要求註冊護士需要是護理本科學位（BSN），但是還是有很多學校偏向於這樣的要求。有一些領域它的專業度和風險都比較高，比如說神經和麻醉就需要對應的更專業的護士去完成更多的專業工作。這些高級護士他們的穴位基本上都是碩士以上，包括博士，比如說有master（non-entry level) 、DNP和PhD。這對應有相應的職稱，比如 Certified nursing practitioner（註冊開業護士）， Certified nurse anesthetist（註冊護理麻醉師）， Certified clinical nurse specialist（註冊臨床護理專傢）等等。

Ⅲ·出路

護理學專業真的非常復雜，而且真的要他發揮到淋漓盡致的狀態也不容易。換句話說，護理學的出路並不是看學護理學的這個人，而是要看對應的體系是否匹配專業的人才。即使在國內的大量三甲醫院和教學醫院，也不見得有這樣的機會，讓我們優秀的護理人才發揮其功能。

在2014年筆者參加瞭在上海肺科醫院的一次來自美國FDA的全球多中心臨床研究審核。美國FDA要求實驗相關的數據進行問詢和檢查。這個項目是一個現在已經上市的新藥的全球多中心研究，主要是針對肺高壓和COPD的。負責該研究的PI特別忙，而且剛好FDA來審核，這段時間他不在就請瞭他們科室的主要負責研究護士。這位護士的英文特別好，能夠瞭解專業類的學科英語內容該如何回答，也完全理解研究流程上應該如何應對，是我見到國內負責臨床醫學和臨床醫學研究的故事當中非常少見的。

在很多教學醫院，雖然護理科的要求已經非常高瞭，還要求本科學位，但是在薪酬和實際工作量之間，往往會讓大傢覺得難以平衡。因此很多人認為學護理雖然看上去好像能找到工作，但是實際的工作的工作量和心理預期的收入之間難以平衡。這就成瞭大部分人不願意學護理學的原因之一。

判斷一個人的護理學基礎和實際操作能力是需要成本的，對於大部分的醫院而言，他們是否能夠判斷，又是否能夠協調成為一個真正意義上的執行團隊，也是需要更大的成本的。所以在都是高成本的前提下，如何選拔人才和自己的專業場景匹配，並不是一概而論什麼樣的醫院和什麼樣的團隊，他想要什麼樣的人，並不是你專業好就能算事。

在國內大部分醫院的國際部和外資醫院的護理工作條件與待遇相對比較優厚一點點，因此有很多期待進入國際部和外資醫院的護士們就去考瞭RN，也就是美國的註冊護士考試。但是並不是你拿到瞭RN的成績，就代表你能夠獲得上述的職位，它背後所對應的一系列的條件也是因人而異的。如果希望進入外資醫院，甚至進入外資醫院的CNO（ Chief nursing officer ），也就是首席護理總監，對於很多學習護理學的人來說，應該是一個既有社會認同，又有個人認同，還能得到優厚待遇的工作。但是這樣的醫院到底有多少呢？其實並不太多，這是其一。

其二，在工作一段時間後，你就會發現貴的醫院沒有病人，便宜的醫院沒有醫生。所以要能支付起那麼高額的費用，就代表著這醫院至少能運轉的早，前提是這個醫院最好能進入保險系統，不是讓大傢用現金支付醫療費用，而是用保險支付。這樣的醫院在國內也不太多，所以希望大傢提前做好調查工作。

另外，我們想重申一下，很多人覺得護士出國就業好像是條路，但是那是之前在2008年和2009年已經取消瞭所謂的護士簽證，如果要在美國護士就業，首先我們需要拿到工作簽證，也就是我們常說的H1B簽證。 H1B簽證並不好拿，而且往往是需要有雇主的保證的，也就是說雇主需要去單獨為你申請，一個是本身帶有經濟成本，二個還需要精力和時間成本，所以希望大傢好好和雇主談談，看別人願不願意給你進行擔保，你才拿到 H1B簽證。

看到北美比較良好的護理發展前景，前提是你能擠得進去，第一護理學院本身招收門檻並不低。而且護理專業學習並不容易，甚至可以說很難，因為我們剛才的內容當中已經提到瞭要學好護理學要有紮實的生物學和自然學科基礎，還有基礎醫學和臨床醫學的相應的配套。這些基礎都有瞭，我們還要把護理學本身的專業內容做好，你才能夠紮紮實實的去把事情幹好。如果能夠順利畢業，就算過瞭第2關第1關是進入學校。所以說在美國很多護理學院和醫學院本身就是兩回事，但是醫學院不好考，護理學院也不一定好考。如果要能夠成為真正意義上護理學的專業人士走到他的頭部，就必定會走到護理專業的碩士和博士學位，也就是上文我們提到的 Non-entry level master， DNP and PhD. 但凡是在美國好好拿學位的人都知道，本身在美國拿學位也需要付出很多的努力，再加上這個專業並不好學，可見所要付出的心血和成本有多少。

國內漸漸步入老齡化和少子化社會，看起來好像對護理也有需求，但是整個社會和市場對護理工作的個人估值到底有多少產業，又願意付出多少成本，在國內是否能組織起配套的高效護理團隊，又能夠讓這個團隊在該成本下進行運營，都是一個難題，如果能解決這些難題，那麼也許我們通過學習護理學和組織護理學的相關產業去運營，也可以得到比較好的經濟收入。

Ⅳ·結語

綜上所述，真正的護理學不是打雜，也不是簡單的重復，它是一門需要專業邏輯和專業知識儲備的專業。然而我們現在對護理學的認知以及實際的護理操作存在與標準專業護理的差距，這是由一系列歷史原因所決定的。

真正的護理學和護理學在現代醫學當中的有效運轉，可以參照我們講述的護士分級與醫學的對接來理解。而護理學又如何能夠學好，要學哪些內容也可以從專業的分工邏輯和現代醫學的組織體系運轉來理解。

在短期內我們很難看到護理這門專業在國內能夠掀動體系的改革，於是在國內的收入和工作量的不匹配是勢必要遇到的難題。

北美雖然對護士有缺口，但是要真正能夠移民或者去國外進行工作，門檻也不低，對他的專業能力的要求和對應的流程與身份要求都是前提，如果沒有H1B，沒有綠卡沒有綠卡，考瞭RN考試也沒有用。希望在出國以後從事護理工作的朋友們，提前瞭解好情況。

如果想在國內學護理學，還有比較好的經濟收入，那麼除瞭那些少量的崗位以外，還得看到我們是否能夠讓護理專業面向市場化和產業化，讓整個市場能夠提升，對護理學所提供的產品和服務的個人估值還要提升運轉效率，降低成本才能夠實現大量獲益。