郑智慧
2024-09-22 21:22
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今天在公眾號上看到瞭浙江醫保局發佈的《浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃》，其中有一個點對我來說是非常新鮮的——APG（Ambulatory Patient Groups，門診按人頭包幹結合門診病例分組），如果簡單理解，那就是門診版的DRG。隻不過，DRG是按照疾病分組，然後按病種付費。而APG簡單來說就是根據以往的醫保支付情況先預設一個當年門診統籌基金的總額，然後確定人頭額度預算值——利用歷史數據計算每個人門診預算占參保人門診統籌預算額度的比例，然後利用這個比例進行合理的推導，把當年的門診統籌基金總額分解到每一個人身上，形成人頭額度預算值。最後是實施結算，錢隨人走，結餘留用。
當住院的DRG/DIP和門診的APG形成聯動之後，感覺基本形成瞭閉環，預設中的由於DRG/DIP的實施住院費用部分會流向門診的可能性會減小，最終形成閉環。
APG原來是在金華試點，將全市門診病例分為手術操作、內科服務、輔助服務三類APGs，看到這裡其實對於做藥的我來說感覺好像有點感覺，但是在實際操作中，仍然是一頭霧水。未來APG實施後可以預見的趨勢是不必要的檢查門診估計也不會開瞭，一些非必要的服務我估計未來也會越來越少（不排除患者自費接受更好的服務），但是具體落到藥上又是什麼趨勢呢？假定門診“APG點數法”付費改革，是對定點醫院開展的門診醫療服務(含外配電子處方)、定點藥店開展的慢性病種藥品購藥服務，實施在總額預算下按人頭包幹結合“APG點數法”進行付費，主要涉及醫保部門與定點醫院、藥店的費用結算。也就是說藥品的費用也在APG的管控范圍內，雖說參保人員的報銷待遇不變，但我覺得重要的是醫生的處方習慣會不會發生變化。
怎麼理解呢，假設根據以往推算某個病人的門診統籌額度是1000元，假設原來藥費醫保支出是300元，七七八八剩餘的加起來醫保實際支出是500元，這個病人理論上有200元的盈利。但如果未來這個病人的統籌額度是1000元，醫院門診檢測加服務、用藥等總支出是1200元，那原則上醫院門診接待這個病人就虧損瞭200元。如果出現虧損，那就必須節流，體現在藥品上當然也是先砍掉輔助用藥，盡量用一些便宜的藥。但其實還有更簡單的方式——讓患者自費買藥，這樣來說藥品費用就進一步減少瞭。但這裡出現的是醫生和患者之間的博弈，明明可以醫保支付的藥品為什麼要自費？這裡出現的機會（我拍腦袋想到的）也許就是一些真正改善患者體驗的藥品不在醫保，但患者願意買單。亦或是品牌價值高的藥品（譬如說原研藥）價格在患者的接受范圍內，於是患者選擇買單。或者是一些專科的小眾藥品，不是經常用到，偶爾在特定的場景用一下，自己出錢就自己出錢，反正是“一次性”消費。但對於普藥來說，可能未來價格這個要素就比較重要瞭。
同時，可能是我對APG的理解不深入，有這樣一種情況不知道未來會走向何方——那就是住院手術門診化。有一些手術或治療隨著技術和藥品、器械和診療理念等多方面的提高，慢慢的從住院轉移到瞭門診。不論起因是為瞭縮減住院費用或是節省住院部的醫療資源，趨勢是這些從住院部轉移到瞭門診的手術或是治療對於門診來說可能不是一筆小費用，但對患者來說其實方便瞭很多。當APG實施之後，這種方式的歸途又會是怎樣呢？
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