大傢好，我是鑒保司主理人墨公子。

患瞭大病，還可以二次報銷嗎？

居民大病保險和職工大病保險，有啥不一樣？

今天，墨公子和各位保子，聊聊「補充醫療保險」。

本文目錄：

一、什麼是補充醫療保險？

二、什麼是大病保險？

三、城鄉居民大病保險制度設計

四、城鄉居民大病保險待遇

五、職工大額醫療費用補助

下面開始進入正文，今天的文章幹貨較多，建議各位保子先轉發、收藏，然後再閱讀。

一、什麼是補充醫療保險？

我國已初步建立以基本醫療保險（職工醫保和城鄉居民醫保）為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險（城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助）、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助，組成“三重醫療保障”，共同構成瞭我國基本醫療保險制度體系，形成綜合保障鏈條，梯次減輕參保居民、城鄉困難群眾醫療費用負擔。

補充醫療保險，主要是保障參保人基本醫療保險之外、個人負擔的符合醫保相關規定的醫療費用。

2021年1月，國傢醫療保障局發佈《國傢醫保局、財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》。

同時發佈的還有《國傢醫療保障待遇清單（2020年版）》，在這份清單中的「補充醫療保險制度」部分，明確提出：

二、什麼是大病保險？

我們常說的大病保險，通常是指「城鄉居民大病保險」。

大病保險，是在基本醫療保險的基礎上，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用，給予進一步保障的一項制度性安排，也就是很多人說的醫保「二次報銷」。

可以說，大病保險是城鄉居民基本醫療保險的「附加險」，是為瞭避免廣大人民群眾因病致貧、因病返貧，從而陷入經濟困難的一項國傢惠民政策，是對基本醫療保障的醫療補充。

大病保險，不是對某個病種的報銷，而是對符合政策范圍內的高額醫療費用進行「二次報銷」。

直白點說就是，城鄉居民醫保的參保人，在享受基本醫療保險報銷後，符合醫保政策范圍內的個人自付醫療費用，超過起付線（不含）的這部分費用，由大病保險按一定比例給予二次報銷。

三、城鄉居民大病保險制度設計

我國最初在設計大病保險制度時，參考瞭世界衛生組織關於「傢庭災難性醫療支出」的定義。

傢庭災難性醫療支出，是指一個傢庭強制性醫療支出，大於或等於扣除基本生活費後傢庭剩餘年收入的40%。

按照我國相應統計指標計算，對城鎮居民而言，大體相當於城鎮居民年人均可支配收入的水平；對農村居民而言，大體相當於農村居民年人均純收入的水平。

換言之，當個人負擔的醫療費用超過這個標準時，就意味著發生瞭「大病」和「傢庭災難性醫療支出」，這個傢庭就會因病致貧、因病返貧。

正因如此，為瞭化解我國城鄉居民大病醫療費用負擔過重的問題，2012年8月，國傢發改委等6部委，聯合發佈《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號），在全國開展建立城鄉居民大病保險制度（覆蓋城鎮居民醫保和新農合兩項制度）的試點。

2015年7月，國務院辦公廳發佈《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國發辦〔2015〕57號），全面推進城鄉居民大病保險工作。

截止2015年底，大病保險覆蓋瞭我國所有城鄉居民基本醫療保險的參保人群。

這也意味著，我國所有參保的城鄉居民，既能享受基本醫療保險待遇，又能享受大病保險保障。

四、城鄉居民大病保險待遇

說完瞭大病保險制度的發展歷程，接下來墨公子和大傢說說大病保險的待遇。

1、保障對象

大病保險保障對象，為城鄉居民醫保的全部參保人。

2、保障范圍

城鄉居民醫保的參保人，因患病在基本醫療保險年度內發生的高額醫療費用，經醫保基金報銷後，個人負擔的合規醫療費用，累計超過起付標準（起付線）的部分，由大病保險按一定比例給予二次報銷，不設封頂線（部分地方有封頂線）。

3、保費籌資

城鄉居民大病保險的保費，由各地醫保部門從城鄉居民基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金，參保人無需再額外支付。

4、保障水平

很多保子很關心，大病保險二次報銷，可以報銷多少錢呢？

國傢醫療保障局，對各地大病保險的待遇保障，有一定的硬性要求：

（1）起付標準：原則上不得高於統籌地區居民上年度人均可支配收入的50%。

（2）報銷比例：按醫療費用高低、分段制定，報銷比例不得低於60%，原則上醫療費用越高，支付比例越高。

（3）報銷限額：大多數地方不設封頂線，二次報銷上不封頂，不過目前仍有部分地方有最高支付限額。

當然，大病保險具體的起付標準、報銷比例、報銷限額，各位保子還是要以參保當地醫保部門公佈的支付政策為準。

另外，咱們國傢對低保對象、特困人員、低收入傢庭、因病返貧和因病致貧人群，加大保障力度，降低或取消起付標準，提高報銷比例，甚至不設支付限額。

5、大病保險「一站式」結算

目前，我國大部分地區的「大病保險」經辦機構，是由政府招標，選定承辦的商業保險機構完成，已實現「一站式」結算。

對符合大病報銷條件的參保人，在住院結算時，可直接刷卡完成所有報銷業務，無需另行申報大病保險二次報銷。

五、職工醫保大額醫療費用補助

城鄉居民有大病保險護體，城鎮職工也有大額醫療費用補助加持。

《國傢醫療保障待遇清單（2020年版）》，「補充醫療保險制度」部分，明確提出：

職工大額醫療費用補助，是指在職工基本醫療保險的基礎上，對參保職工因患病發生的高額醫療費用，給予進一步保障的一項制度性安排，同樣屬於基本醫療保障制度的拓展和延伸。

1、保障對象

保障對象，職工醫保的全部參保人。

2、籌資方式

和大病保險不同的是，職工大額醫療費用補助，需要繳納一定的費用。

（1）籌資渠道：各統籌區不統一，一般由單位或個人負擔，也可以由單位和個人雙方共同負擔。

（2）籌資標準：各統籌區也不統一，有的統籌區按照職工醫保繳費基數的一定比例籌資，有的統籌區按定額籌資。

從公開數據看，各地職工大額醫療費用補助的籌資費用並不高，人均每月10元左右。

3、待遇支付

職工大額醫療費用補助的待遇支付，同樣沒有國傢統一規定的標準。

起付標準、報銷比例、最高支付限額（有的地方沒有），具體由各統籌區自行制定，各位保子可以咨詢當地醫保部門。

這裡墨公子以深圳市為例，2023年9月7日，深圳市醫療保障局發佈《深圳市醫療保障辦法》。

自2023年10月1日起，深圳市原補充醫療保險，調整為大病保險。

職工醫保、城鄉居民醫保參保人，均可按規定享受大病保險待遇。

大病保險不再另外繳費，其待遇支出分別從職工醫保、城鄉居民醫保統籌基金支付。

大病保險對住院及門診特定病種等基本醫療費用中的個人自付合規高額費用進行「二次支付」，起付線為1萬元，支付比例分段設定，1萬元以上3萬元以下為70%，3萬元及以上部分為80%。

大病保險年度支付限額與連續參加基本醫療保險的時間掛鉤，連續參保時間越長，年度支付限額越高，連續參保時間滿72個月以上的，年度支付限額為100萬元。

最後，墨公子劃重點，幹貨總結：

1、當面對高額的醫療費用時，一定不要忘記大病保險或職工大額醫療補助，這樣就能多報銷醫療費用。

2、享受大病保險的前提，一定要參加城鄉居民醫保。

3、享受大額醫療補助的前提，一定要參加職工醫保。

4、靈活就業人員，可以選擇參加城鎮職工醫保、或城鄉居民醫保，這樣就能享受大病保險待遇。

5、除瞭基礎的職工醫保或城鄉居民醫保外，墨公子建議大傢還可以選擇配置商業保險。

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