尿頻、尿急、尿痛

概述

尿頻、尿急、尿痛又稱尿路刺激征，多合並存在，是膀胱、尿道和前列腺炎癥時的常見臨床癥狀和特征性表現。

尿頻是指排尿次數明顯增加（正常成人平均白天排尿4～6次，夜間排尿0～2次），可分為生理性和病理性。飲水過多、精神緊張或氣溫降低引起的尿頻屬生理性；因泌尿生殖系統病變或其他病因所致的尿頻為病理性。病理性尿頻有時伴有尿急或尿痛。尿急指一有尿意便需立即排尿，常常出現尿失禁。尿急不伴尿痛者常與精神因素有關。尿痛指排尿時尤其是排尿終末時會陰部、恥骨上區或尿道內產生的疼痛或燒灼感。嚴重尿痛伴尿頻時每次尿量甚少。

病因思考

一、感染和非感染性因素

（一）感染性炎癥

見於細菌、真菌、病毒或寄生蟲感染引起的腎盂腎炎、腎結核、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、龜頭炎、陰道炎和尖銳濕疣等；也可為膀胱和尿道鄰近器官如子宮、直腸和闌尾的炎癥等。

（二）非感染性炎癥

常見間質性膀胱炎、放射性膀胱炎和藥物（環磷酰胺、避孕劑和泡浴等）導致的化學性膀胱炎。

（三）其他因素的激惹

膀胱、尿道及輸尿管下1/3段的結石，膀胱、尿道和前列腺的腫瘤或膀胱、尿道內異物等。

上述因素是尿路刺激征的最常見原因。

二、膀胱容量減小

膀胱內巨大腫瘤、結石占位或膀胱外腫物（包括妊娠子宮）壓迫，或腫瘤及結核病變浸潤使膀胱壁變硬攣縮，均可造成膀胱有效容量減小。因而患者每次排尿量減少，尿頻癥狀顯著，但尿急、尿痛可不明顯。

三、膀胱神經調節功能失調

精神緊張、寒冷、癔癥及神經系統疾病引起的膀胱調節功能障礙均可引起尿頻，甚或尿急，但無尿痛。

診斷思路

尿頻尿急尿痛診斷思路流程圖

尿頻、尿急、尿痛是患者的主觀感覺，往往主訴明確。臨床上應根據病史、體格檢查和輔助檢查進行綜合分析，確定病因診斷。

一、病史

（一）性別、發病年齡

（二）特點

1.尿頻嚴重程度、呈間歇型或持續性存在；

2.伴隨表現 有無排尿異常（排尿不暢、尿流中斷或尿瀦留等）、尿色異常（血尿、膿尿、乳糜尿等）及腎區和膀胱區疼痛等；

3.有無發熱等全身中毒癥狀等；

4.有無盆腔器官（如子宮、卵巢、結腸、直腸和闌尾等）疾病的表現。

（三）既往史

結核病史、糖尿病史、應用細胞毒藥物（環磷酰胺）史、尿路結石史、尿路器械檢查史等。

二、體格檢查

除全身系統體檢外，應重視泌尿生殖系統的檢查，包括：①腎臟大小、形態及硬度（如能捫及腎臟）；②腎區壓痛、叩痛；③輸尿管壓痛點有無壓痛；④膀胱大小及有無壓痛；⑤尿道口異常、包莖、有無膿血性液體流出、處女膜傘；⑥前列腺大小、硬度、結節等；⑦必要時作婦科檢查、肛門直腸指診，瞭解婦科病變、直腸、前列腺及其他盆腔器官情況。

三、實驗室檢查

1.尿常規、尿沉渣檢查、前列腺液檢查、尿細菌學、尿寄生蟲及尿細胞學檢查等。

2.血液常規、血沉、生化檢查。

3.影像學檢查B超、X線腹部平片、靜脈腎盂造影、CT、磁共振等。

4.膀胱鏡檢查。

四、綜合分析

1.老年絕經期婦女因雌激素不足或萎縮性陰道炎可出現尿路刺激征。

2.老年男性尿路刺激征多與前列腺腫大或腫瘤有關，患者可在此基礎上合並尿路感染；男性淋病約80％有排尿困難及尿道膿性分泌物，尿道膿性分泌物塗片示細胞內雙球菌可提示診斷。

3.尿路刺激征伴膿尿、血尿和菌尿者，表明泌尿系統感染；伴有腰痛、發熱、腎區叩壓痛、尿蛋白陽性（尿β2微球蛋白增加）及外周血白細胞升高時提示上尿路感染（腎盂腎炎）；下尿路感染（膀胱炎）時膀胱區明顯不適或疼痛，排尿終末時出現刀割樣或燒灼樣疼痛，常有肉眼血尿（多為解尿後滴血）。中段清潔尿培養菌落計數＞105/ml，是確診尿路感染的重要依據。

4.伴腰腹部絞痛的尿路刺激征和肉眼血尿者多為尿路結石繼發尿路感染，B超、腹部平片等影像學檢查有助診斷。

5.泌尿系統結核晚期侵犯膀胱，導致膀胱壁硬化、攣縮，膀胱容量明顯減小，引起嚴重尿頻，可伴有尿急與尿痛。患者常伴有結核的全身中毒癥狀。男性發現附翠結核者更支持診斷。

6.有些女性患者可因膀胱尿道粘膜的非特異炎癥或易興奮狀態而出現明顯的尿頻（也可伴尿痛），尿常規正常，尿培養無細菌生長，稱為尿道綜合征。其病機可能是膀胱括約肌松弛功能不協調、或對化學制劑過敏，也可因尿道畸形或處女膜傘所致。

7.尿頻與接受放射線治療膀胱腫瘤有關，應考慮放射性膀胱炎；如尿頻發生於應用化學藥品（如環磷酞胺）之後並伴有肉眼血尿，應註意化學性膀胱炎可能，停藥後可自愈。

8.尿道狹窄、瘢痕形成、尿道肉阜等可表現為排尿時踟躇費力和尿流細小甚或滴尿。

盆腔器官病變（炎癥、膿腫、腫瘤等）累及膀胱和尿道時，可有明顯尿頻。

9.部分患者尿頻與精神緊張有關，此時不伴尿急和尿痛等癥狀。

急診處理

由於尿路刺激征主要由細菌感染引起，因此治療上重點討論抗感染亦即抗生素的臨床應用。

一、治療概述

（一）抗菌藥物的選用原則

1.選用對致病菌敏感的藥物 在未獲得尿細菌培養和藥敏實驗結果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的藥物。如治療72小時癥狀無改善，則應根據藥敏實驗結果調整用藥，如已奏效，則不必改藥。

2.選擇在腎內和尿液內具有較高濃度的抗生素 膀胱炎為膀胱淺層粘膜感染，主要通過腎臟排泄的抗生素可發揮有效作用；腎盂腎炎是腎實質深部感染，要求抗生素在尿內和血中均有較高的濃度，才能達到腎內有效濃度。對上尿路感染宜選用殺菌劑。

3.聯合用藥 嚴重尿路感染需聯合應用兩種或兩種以上的抗菌藥物，以產生協同作用、提高療效。

（二）治療方案

應針對不同臨床類型的尿路感染，實施不同的治療方案。例如膀胱炎、急性腎盂腎、再發性尿路感染、無癥狀性菌尿、男性及小兒尿路感染等均有相應的治療方案。

（三）療效評定標準

1.有效 抗菌治療後尿細菌學檢查陰性。

2.治愈 抗感染療程結束時尿菌陰性，此後一周和一月復查尿培養仍為陰性。

3.治療失敗 治療後持續菌尿，或療程結束時陰性，但在一個月內復發。

二、各種類型尿路感染的治療

（一）急性膀胱炎

采用3天療法。給予增效聯磺片2片加小蘇打1.0g，每日2次；或阿莫西林0.5g，每日4次；或利復星0.2g，每日2次，連續服藥3天。

（二）急性腎盂腎炎

1.輕型腎盂腎炎 對輕度發熱和腰疼的腎盂腎炎宜口服有效抗生素14天。常用抗生素為增效聯磺片、阿莫西林、利復星和西力欣等。

2.較嚴重的腎盂腎炎 表現為發熱（體溫＞38.5℃）、腎區叩痛和血白細胞升高者，宜肌內註射或靜脈滴註抗生素，可用利復星0.2g，每日2次；或頭孢唑林0.5g，每8小時1次，或氨芐西林2.0g，每6小時1次。獲藥敏實驗結果後酌情調整抗生素。患者體溫正常48小時後，可改有效口服抗生素，療程2周。

3.重癥腎盂腎炎 重癥腎盂腎炎均有高熱、寒戰、血白細胞顯著升高、核左移等全身中毒表現。如靜脈滴註常規廣譜抗生素治療3～5天仍未奏效，在未獲得藥敏實驗結果之前，可選用下述抗菌藥聯合應用。

（1）半合成廣譜青黴素：主要為酰脲類青黴素，如哌拉西林鈉40mg/kg，每6小時靜滴1次，硫咪唑青黴素和苯咪唑青黴素50mg/kg，每6小時靜滴1次。

（2）氨基糖昔類抗生素：可選用妥佈黴素（1.7mg/kg，每8小時靜脈滴註1次）及阿米卡星（6mg/kg，每6小時靜滴1次）。

（3）第三代頭孢菌素類：常用頭孢曲松鈉1.0g，每12小時1次，頭孢哌酮鈉2.0g，每8小時1次。

通常使用一種氨基糖苷類，再加用一種半合成廣譜青黴素或第三代頭孢菌素類。如不能排除革蘭陽性細菌感染，可加用氨芐西林30mg/kg，每6小時靜滴1次。

三、再發性尿路感染的處理

再發性尿感是指尿路感染經抗感染治療，尿細菌學檢查轉陰，以後又再次發生尿菌陽性。再發可分為復發和重新感染，復發是由原先的致病菌在停藥一個月內再次引起尿路感染；重新感染則是另一種致病菌侵害尿路導致的感染。對於再發的尿路感染，予以3～7天抗菌藥物治療，療程完畢7天後復查：①如癥狀消失，尿細菌轉陰，尿中無白細胞，說明尿路感染的再發是重新感染，而不是復發，並提示尿路抵禦細菌能力減退，可考慮用長程低劑量抑菌療法。可選用下屬藥物於每晚入睡前排尿後服用一次，如呋喃呾啶50mg、增效聯磺片1片或利復星0.1g或阿莫西林0.5g等。以後每片交換一種藥物，通常連續用藥6月。②如復查時仍有菌尿和白細胞尿表明治療失敗，應根據藥敏試驗結果調整抗生素，再作短程療法。換藥後治療成功則診為重新感染，處理方法同上述；如仍未奏效則可認為復發，且為腎盂腎炎，應按藥敏試驗結果選擇有效的強有力的殺菌性抗生素，足量治療6周。如不成功，需延長療程或改為註射用藥。

四、男性尿路感染

50歲以上的男性由於前列腺增生易患尿路感染。可用增效聯磺片或環丙沙星12～18周療程治療。如有再發可重復同樣治療，或選用長療程低劑量抑菌療法。

（陳海平）

參考文獻

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