許多醫生對於用於計算患者損傷嚴重度評分（Injury Severity Score，ISS）的Abbreviated Injury Scale（AIS）這一評分系統知之甚少。AIS的編碼是由創傷登記員完成的，在繁忙的創傷中心，這一過程主要是在“幕後”進行。

然而，在記錄時的低級錯誤或遺漏可能會對AIS編碼產生負面作用，並給創傷中心帶來不利影響。以下是其影響的具體表現：

1. 患者損傷的病歷記錄不完整會導致較低的AIS編碼。

2. 低的AIS編碼會導致ISS不能真實反映患者損傷的嚴重程度。

3. 當ISS值較低時，患者的死亡可能被錯誤地歸類為“意外死亡”。

4. 高於預期的死亡率會導致Trauma Quality Improvement Program（TQIP）結果較差。

5. 高死亡率還會引起American College of Surgeons（ACS）的檢查員的註意，並可能導致喪失創傷中心認證。

不準確的AIS編碼還可能削弱創傷登記數據庫的數據價值，從而影響整個創傷團隊進行有效研究的能力。

以下是關於AIS編碼的15個事實，可幫助創傷醫生和其他臨床醫生改善其病歷文書，獲取更好的創傷數據：

1. 缺乏詳細信息 = 低的AIS編碼 = 低的ISS

編寫AIS文檔的關鍵是盡可能包含更多相關細節。當病歷記錄缺乏具體細節時，通常會導致未進一步指定（Not Further Specified，NFS）的編碼，這通常會生成較低的ISS。

例如，如果腎臟受傷沒有進一步的詳細描述，將被分配一個AIS嚴重度編碼為2。而穿透腎皮質、髓質和集合系統的腎臟撕裂將被分配一個AIS嚴重程度編碼為4。

需要註意的是，對於許多損傷來說，測量是至關重要的。例如，隻有當骨折偏移超過4毫米時，才會在AIS中被認為是偏移的。比如患者有一處鼻骨骨折，偏移瞭5毫米。如果你沒有記錄這個信息，這個損傷在AIS中會被編碼為“未偏移”。

2. 僅僅臨床診斷損傷通常不足夠

在大多數情況下，僅憑臨床診斷是不足以支持AIS編碼的。為瞭在AIS中編碼，診斷必須有像影像學研究或屍檢報告等記錄的支持。

這在骨折的文檔記錄中經常成為問題。一份詳細的醫生的記錄應該寫上類似這樣的內容：“右臂骨折。支持的證據：平片檢查結果顯示右橈骨遠端骨折。”

支持性記錄在頭部受傷的情況下至關重要。如果隻是描述為“閉合頭部受傷”或“顱腦損傷”，而沒有其他支持性記錄，將導致其被編碼為“9”，這個編碼不能用於計算患者的ISS。此外，帶有“9”編碼的病例通常被排除在研究范圍之外。

這裡有一個例外：如果醫生僅將“腦震蕩”作為唯一的腦部損傷診斷寫下，腦震蕩可以在AIS中編碼。然而，這個診斷對應的是1分的嚴重度評分，表示為輕微損傷。

3. AIS中不能編碼初步診斷

在AIS中，隻能編碼診斷，這意味著“可能的”、“懷疑的”或“排除”的診斷將無法用於AIS編碼。

電子病歷的不正確使用加劇瞭這個問題。以下是一個常見情況：放射科醫生在電子病歷中輸入“可疑氣胸”或“可疑L5椎間關節突關節骨折”。然後，創傷外科醫生從電子病歷中復制該語言，並粘貼到醫生的記錄中。由於這份記錄隻是記錄瞭初步診斷，因此無法用來生成AIS編碼。

4. 損傷機制不是損傷

損傷機制與AIS編碼無關。例如，“行人被車撞”或“在火災中燒傷”等語言不會生成AIS編碼。

確保明確指明損傷。通常是指病歷記錄潛在結構或器官的任何損傷，而不是外部損傷機制。例如，不要隻寫“刺傷”，而是具體指明“腎動脈切斷”或“脾臟4厘米撕裂”。

5. 並發癥不是損傷

感染、深靜脈血栓和癲癇等並發癥不屬於損傷，因此在AIS中不能編碼。並發癥在創傷登記數據庫的另一個界面中進行追蹤，不是AIS編碼的一部分。

6. 後遺癥通常不算損傷

由損傷引起或隨之發生的狀況通常不能在AIS中編碼。例如死亡、失明、腫脹和流產。在所有這些情況中，請確保記錄主要損傷，例如導致失明的眼部損傷。

然而，這個原則有幾個例外：窒息、失血、氣體栓塞、血氣胸、腦水腫/腫脹和筋膜室綜合征。需要註意的是，為瞭在AIS中進行編碼，這些狀況必須符合Abbreviated Injury Scale字典中列出的定義和規則。

7. 醫源性損傷不計入AIS

AIS僅考慮在創傷事件中受到的損傷。例如，在車禍中發生的肋骨骨折會進行AIS編碼，但在進行心肺復蘇期間發生的肋骨骨折不會計入。

8. 死亡不是一種損傷

許多醫生和護士認為患者死亡會自動產生75分的ISS。事實並非如此。即使患者死亡，你仍然需要記錄每個具體的損傷，以便進行適當的AIS編碼和準確的ISS計算。

9. 不能因為結果存在就假設發生瞭損傷

例如，血胸並不意味著肺撕裂。同樣，輸血並不意味著失血。再次強調，有必要證實和記錄導致這些結果的實際損傷。

10. 在AIS中不能編碼不在AIS字典中的損傷

有一些損傷狀況在AIS字典中不被視為“獨立的”損傷。一個例子是腹腔內出血。在AIS系統中，腹腔內的出血必須與腹部損傷相關，並會在該損傷編碼中記錄。

11. 關節不能發生骨折

在AIS系統中，關節可以扭傷或脫位，但不能發生骨折。在記錄骨折時，要明確指定骨折的部位。

例如，在AIS中不存在“髖部骨折”這樣的說法。而應明確指定骨折的是股骨、髖臼或兩者都有。

另一個例子是，“左踝骨折”應該明確記錄為左腓骨骨折、左脛骨骨折、左距骨骨折或其組合。

12. 連枷胸需要三根或更多相鄰肋骨骨折

許多醫生在涉及兩根肋骨時會診斷為連枷胸。事實上，AIS中對連枷胸的定義是三根或更多相鄰肋骨各自在多個位置骨折（例如後外側和前外側），形成一個自由浮動的胸壁。請註意，在AIS中，此狀況可能或可能不導致胸部的反常呼吸運動。

13. 必須記錄意識喪失的情況

為瞭使登記員能夠編碼意識喪失（LOC），文檔必須包括醫生或醫生助理對頭部損傷的確鑿證據以及對LOC的診斷。如果院前急救報告中記錄瞭LOC，並由醫生、醫生助理或執業護士在患者的病歷中進行瞭記錄，那麼這樣的記錄可能是有效的。

14. 在記錄腦血腫或腦出血時需要包括病灶周圍水腫

在記錄腦血腫或腦出血的大小時，要包括病灶周圍的水腫在內。這樣可以通過包括整個受影響區域來準確描述患者的損傷。

AIS系統認識到病灶周圍水腫是損傷嚴重性的重要因素。例如，對於一枚0.5厘米的硬腦膜下腦出血，其AIS分級為2。而對於同樣大小的腦出血，如果有0.2厘米的病灶周圍水腫，其AIS分級為4。

15. 彌漫性軸索損傷必須符合特定要求

為瞭使登記員能夠在AIS中編碼彌漫性軸索損傷（DAI），該損傷必須滿足以下要求：

即刻和長時間的昏迷（> 6小時）

放射學證據顯示有剪切損傷

意識喪失沒有其他原因

醫生必須予以確診

如果缺少這些要求中的任何一項，該損傷就不能編碼為DAI。例如，如果MRI結果顯示廣泛的軸索剪切損傷，但同時顯示其他腦部腫塊，那麼該損傷在AIS中就不符合DAI的條件。

更好的記錄帶來更準確的創傷數據

掌握這些概念的創傷外科臨床醫生在改進他們的病歷記錄工作中已經邁出瞭重要一步，並且有助於他們的登記團隊更準確地對病例進行編碼。